Para solicitar o reembolso de algum procedimento médico junto à operadora do plano de saúde, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago. Esse é o padrão, mas que nem sempre funciona. Foi assim com o contador Igor Castanho, diretor da Paulino Contabilidade um escritório conceituado localizado em Santo André, na Grande São Paulo. Em 2022, ele realizou consultas e exames fora da rede credenciada, solicitou reembolso à companhia por meios digitais e, infelizmente, teve seu pedido negado.
Após várias tentativas de reembolso, em vão, Igor acionou a Adapta Gestão de Benefícios, sua parceria há mais de uma década na área de planos de saúde. O imbróglio se deu por conta dos recibos da especialidade de nutricionista. A operadora de saúde da época promoveu uma série de exigências e sempre faltava algum detalhe. “Por vezes faltava alguma informação, outra vez o carimbo não estava legível. Até que um dia soube que eu não seria reembolsado de forma alguma”, lembra o contador.
De acordo com Daniel Fontes, diretor da Adapta, todo processo de reembolso é extremamente técnico e segue impreterivelmente as normas das companhias. Em caso de divergências, ele não é pago. Dependendo da complexidade do procedimento aumenta a exigência técnica e, portanto, de documentos específicos que nem sempre são comuns e de conhecimento do usuário final. “Em função de haver muitas fraudes em processos de reembolso, as companhias estão sendo muito mais criteriosas na análise e, portanto, demorando mais para pagar. Às vezes um erro de processo do segurado pode pressupor fraude e atrasar todo o andamento”, declara.
Reembolso com solução rápida após intervenção
Com o insucesso do reembolso por meio das ferramentas digitais, Igor, diretor da Paulino, contou com os serviços da Adapta. Dessa forma, o contador retirou-se do processo extremamente operacional para dedicar-se às questões da própria empresa. “Ganhei tempo para dedicar-me exclusivamente às atividades do escritório. Com todo apoio da Adapta meu caso foi solucionado”, diz.
Para que o reembolso ocorresse, a Adapta, com acesso interno na companhia do plano de saúde, e com capacitação técnica mais apurada, que é diferente da central de atendimento ao cliente, conseguiu verificar o que estava “travando” o processo. Com isso buscou, com a maior brevidade, as informações corretas. Houve a solicitação de complemento documental ao segurado, que dependia de retornar ao médico que solicitou o tratamento, fato que gera um grande transtorno.
A Adapta intercedeu no processo junto a companhia e regularizou a situação de pagamento com crédito em conta, mesmo antes da seguradora ter dado o caso por encerrado através canais digitais. “O conhecimento técnico, disponibilidade e a destreza no atendimento foram fundamentais para que o processo fosse agilizado. Sempre que precisei, a Adapta correspondeu e superou as nossas expectativas”, elogia Igor.
O contador lembra que a Adapta também teve um papel importante no nascimento de seu filho. “Minha esposa ficou grávida, fez todo o acompanhamento gestacional, mas no dia do parto, não havia apartamento, apenas enfermaria”, recorda. “A pedido da Adapta, transformaram o leito da enfermaria em um apartamento; no lugar do sofá ganhei uma cama. Ganhamos um tratamento diferenciado”, completa.
