Em outubro de 2022, a designer Bárbara Travassos Balduini, da upLexis, empresa de tecnologia que atua no mercado de compliance, submeteu-se a uma cirurgia de remoção do desvio de septo e de carne esponjosa, além de tirar a sinusite das bochechas. O procedimento cirúrgico foi autorizado pela seguradora, mas posteriormente glosado (depois da realização) pela nova operadora, que assumiu a carteira da operadora. Resultado? A usuária foi cobrada pela cirurgia realizada.
A nova operadora gerou uma cobrança de R$ 18 mil diretamente no CPF da paciente, que recebeu a notícia por e-mail quase cinco meses depois da cirurgia. A mensagem já mencionava, inclusive, a data de cobrança. “Achei até que fosse algum golpe. Mas assim que descobri que a cobrança era séria, entrei em desespero porque para mim estava tudo certo. Fui informada que se houvesse alguma cobrança pelo procedimento, ela seria apresentada na hora do checkout do hospital, e não tinha nada lá”, lembra Bárbara.
Preocupada com a situação, Bárbara recorreu à Adapta Gestão de Benefícios, consultoria que atende a upLexis, para interceder por ela junto à operadora. De imediato, em avaliação interna pela equipe de atendimento, verificou-se que havia um erro de interpretação da nova seguradora quanto a cobertura e classificação do procedimento.
Interceder junto a hospital e operadora
A Adapta intercedeu junto ao hospital para interromper temporariamente a cobrança para não haver negativação do nome da paciente até que o processo fosse finalizado. Na sequência, a consultoria fez o mesmo com a operadora com o objetivo de reverter a conta para o próprio plano. Mesmo com a defesa totalmente estruturada na legislação e nas regras contratuais, não houve êxito. “O time de atendimento da Adapta, além de me ouvir e me acalmar, colocava-me a par de todo o processo. Tudo era explicado e eu sabia o que tinha que fazer”, explica Bárbara.
Diante do insucesso, a Adapta recorreu à Ouvidoria da operadora, ratificando a a solicitação totalmente embasada para a reversão da conta. Veio uma nova negativa. Após todo esforço para uma solução interna e amigável sem sucesso, com autorização da segurada, a consultoria efetuou uma denúncia sobre o caso na Agência Nacional de Saúde (ANS).
Com a demanda apresentada ao órgão regulamentador com o mesmo embasamento enviado à operadora, finalmente houve a reversão da conta e a cobrança de R$ 18 mil do CPF da segurada foi retirada. “Durante todo o processo fiquei extremamente ansiosa, tive crise, fiquei com dores de cabeça, chorei desesperada porque era um período em que eu estava (e estou) pagando um curso e não me sobrava dinheiro”, lembra Bárbara.
Apoio sempre importante da consultoria
Hoje aliviada com o desfecho da história, Bárbara sente-se muito grata ao trabalho feito pela Adapta. “Ela foi ótima em tentar resolver tudo antes de ter que ir para a justiça. Além disso, eu morria de medo de sujar meu nome com algo que já estava tudo certo, na minha cabeça e pela lógica”, afirma. “Não há valor que pague o atendimento que eu tive durante todo o processo”, completa.
Tomando a frente do imbróglio, a consultoria eliminou o tempo do colaborador com assuntos burocráticos, além de aliviar a tensão e o estresse da segurada. Isso, certamente, contribuiu para o aumento da produtividade de Bárbara no trabalho. “Fiquei com o tempo mais livre para dedicar-me ao meu trabalho e também às atividades pessoais”, explica.
O trabalho da Adapta também eliminou um problema maior com a possível negativação do nome/CPF de Bárbara, além de zerar qualquer custo de provável pagamento da despesa. É bom lembrar também que eliminou o custo de contratação de advogado para acionar a seguradora.
