Você, certamente, já se deparou com a seguinte cena: uma empresa oferece plano de saúde para seus funcionários e vira e mexe recebe um reajuste e não sabe de onde veio e do que se trata. “Esses reajustes sempre causam muita surpresa aos gestores de Recursos Humanos e donos de empresas. Um dos motivos mais comuns, e que poucos se atentam, é que no meio da vigência do contrato há mudança de faixa etária dos beneficiários. Dependendo da idade, a mudança pode gerar uma “surpresa indesejada”, argumenta Daniel Fontes, da Adapta Gestão de Benefícios.
Os planos de saúde possuem diferentes faixas etárias que ajustam os valores conforme a idade dos beneficiários. Essas faixas atendem a legislação em vigor através da Lei 9656/98 que é regulamentada pela ANS e seguem um padrão para todo o mercado brasileiro.
À medida que as pessoas envelhecem, é mais provável que precisem de cuidados médicos mais frequentes e mais específicos. Isso inclui consultas regulares, exames, tratamentos e internações, o que aumenta os custos para as operadoras de planos de saúde. Estatisticamente, pessoas mais velhas tendem a utilizar mais os serviços de saúde do que pessoas mais jovens. Com isso, o custo do beneficiário em faixa etária mais elevada é sempre maior.
As faixas de idade no plano de saúde
- 0 a 18 anos:
- 19 a 23 anos:
- 24 a 28 anos:
- 29 a 33 anos:
- 34 a 38 anos:
- 39 a 43 anos:
- 44 a 48 anos:
- 49 a 53 anos:
- 54 a 58 anos:
- 59 anos ou mais: Essa faixa etária representa o maior custo dos planos de saúde, pois os beneficiários que estão nessa faixa, estatisticamente precisam de maiores cuidados médicos, bem como, de maior complexidade (mais caros), tanto no ambiente ambulatorial e/ou internado.
É importante ressaltar que as faixas de mudanças por idade e o padrão para determinação de valores são iguais entre as operadoras, pois seguem regras gerais determinadas pela ANS. O texto da lei determina que o valor fixado para a faixa 10 (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da faixa 1 (0 a 18). Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Decorrente do princípio do mutualismo presente nos produtos de risco e, portanto, no custo do plano de saúde, os reajustes por faixa etária também ocorrem pelo aumento dos riscos associados aos grupos de pessoas nas respectivas faixas etárias.
As operadoras de saúde usam ainda a matemática atuarial para mensurar o risco e consequentemente determinar os valores. Isso significa que as mensalidades cobradas são determinadas suficientemente para cobrir os custos de todos os associados dentro das suas faixas etárias. Sendo assim, para garantir a sustentabilidade do plano de saúde é realizada a adequação dos valores de acordo com os riscos associados aos grupos etários e isso, distribui os custos de forma equitativa entre os associados.
Outros motivos que influenciam no valor do plano de saúde
Os custos ocultos em um plano de saúde coletivo empresarial podem variar dependendo da operadora e do tipo de plano, mas geralmente, além da mudança de faixa etária, incluem os seguintes aspectos:
1. Coparticipação: Os planos de saúde possuem como medida de divisão da responsabilidade financeira o sistema chamado de coparticipação que é repasse de parte do custo assistencial para os associados que utilizam o plano. Os valores serão gerados decorrente da utilização de consultas, exames, terapias e atendimentos de pronto socorro. Os tipos de sistema podem ser por percentuais sobre os valores pagos aos prestadores ou um valor em reais fixos por tipo de procedimento, que depende da estratégia comercial da operadora de saúde.
2. Franquia para internação: Alguns planos de saúde possuem em seu sistema de coparticipação a modalidade de cobrança de franquia para internações. Essa modalidade de divisão da responsabilidade financeira com o associado tem como base o evento da internação que se inicia na data da internação hospitalar e se encerra com a alta. O valor cobrado dos associados sempre será fixo por evento independentemente dos recursos e diárias utilizados no hospital.
3. Reembolso: Alguns planos possuem como forma de utilização auxiliar o sistema de reembolso que resumidamente é a livre escolha de prestadores com pagamento direto e posteriormente há a solicitação de reembolso da despesa médica que deve ser coberta pelo plano. O sistema de reembolso, tem como objetivo atender exceções que ao entendimento do associado se faz necessário a utilização de prestadores fora da rede credenciada. Os valores de reembolso são gradativos do menor para o maior levando em consideração as categorias de plano, os tipos de procedimentos e o ambiente de realização (ambulatório ou internado).
4. Sinistralidade: A sinistralidade é resumidamente é a relação percentual entre a mensalidade que é paga pelas empresas e associados, versus despesas assistenciais arcadas pela operadora de plano de saúde decorrentes das utilizações mensuradas em um determinado período que normalmente é de 12 meses e geralmente o limite aceitável é 70%. Dependendo do tipo de contrato que pode ser PME ou Empresarial a dependentes da quantidade de vidas inclusas no plano a sinistralidade é mensurada no Pool de contratos (vários contratos com o mesmo perfil ativos na operadora) ou isoladamente (somente o contrato da empresa).
Para evitar surpresas financeiras e garantir transparência com a equipe, é fundamental que as empresas compreendam os seus contratos, entendam todas as vaiáveis de custos envolvidos e comuniquem claramente esses aspectos aos funcionários. Além disso, a negociação frequente com a operadora pode ajudar a mitigar alguns desses custos ocultos ao longo do tempo e independentemente da quantidade de vidas do seu contrato a Adapta realiza essa atividade anualmente para sua empresa.
Nesse último, é fundamental contar diariamente com o apoio de uma consultoria especializada. “Prestamos todo um trabalho de orientação à empresa e seus funcionários. Para que a própria companhia não tenha a surpresa desagradável de, além de contar com a atualização monetária, ainda registrar um alto índice de sinistralidade”, afirma Daniel Pontes, da Adapta.
