A Adapta Gestão de Benefícios é uma consultoria especializada em soluções de benefícios corporativos que não apenas gerencia planos de saúde, mas também luta para garantir que os direitos dos colaboradores sejam atendidos de forma eficiente e ágil. Em um atendimento em julho de 2024, a empresa atuou de maneira decisiva para garantir que Neide Furlan, cliente da consultoria, tivesse sua cirurgia de aneurisma cerebral autorizada, após um processo complexo envolvendo uma Junta Médica e contestação de materiais cirúrgicos.
Neide, que necessitava de uma cirurgia de aneurisma cerebral, passou por uma situação delicada e bastante comum no universo dos planos de saúde: a solicitação da cirurgia foi inicialmente analisada pela operadora, mas os materiais solicitados pela médica cirurgiã não foram considerados adequados para o procedimento, resultando na negativa de autorização.
A médica, especialista no procedimento, havia solicitado materiais específicos para realizar a cirurgia de aneurisma cerebral de forma segura e eficaz. No entanto, ao revisar a solicitação, a operadora de saúde não considerou os materiais como adequados, o que gerou um impasse no processo de autorização da cirurgia.
Diante da negativa da operadora, a Adapta foi acionada para analisar o caso e encontrar uma solução eficaz. Com a experiência que possui na gestão de benefícios corporativos, a equipe sabia que, quando se trata de uma cirurgia de alto risco, como a de aneurisma cerebral, cada detalhe precisa ser analisado com rigor, e a autorização para o procedimento deve ser tratada com urgência.
Análise da solicitação e instauração da junta médica
Após uma análise detalhada do processo e dos materiais solicitados pela equipe médica, a equipe da Adapta compreendeu que a recusa da operadora não estava fundamentada em questões médicas, mas em uma divergência quanto à adequação dos materiais indicados para o procedimento. Assim, foi solicitada a junta médica, com a intenção de realizar uma segunda análise sobre os materiais e o procedimento.
Contudo, após a avaliação da junta médica, o pedido de autorização para a cirurgia foi novamente negado, com a alegação de que os materiais solicitados pela cirurgiã não estavam de acordo com os requisitos técnicos da operadora para aquele tipo de procedimento.
A Adapta, em sua função de consultoria estratégica e defensora do equilíbrio contratual, mediante embasamento técnico não aceitou a decisão e decidiu buscar uma nova solução para garantir que a paciente tivesse o direito ao tratamento adequado. A consultoria sabia que o laudo não refletia a realidade do caso e, por isso, abriu um chamado na ouvidoria da operadora do plano de saúde para contestar a decisão da junta médica.
O objetivo era claro: buscar a reanálise do caso, de modo a garantir que a autorização para a cirurgia de aneurisma cerebral fosse concedida com o material solicitado inicialmente. A resposta da operadora foi negativa, o que aumentou ainda mais a complexidade do caso.
Indicação de novo médico e autorização à cirurgia
A Adapta manteve-se firme na busca por uma solução para Neide Furlan. Em vez de aceitar a negativa da operadora, após denúncia na Agência Nacional de Saúde (ANS), solicitou a indicação de outro médico especialista para reavaliar o caso e garantir que os materiais solicitados pela médica fossem, de fato, os corretos para o procedimento.
A operadora de saúde então deu início à busca por outro médico que fosse referência na área e que pudesse fazer uma avaliação detalhada do caso. Após um minucioso processo de pesquisa, a operadora encontrou um médico de referência, que não só revisou a solicitação da primeira médica, mas também analisou todo o histórico da paciente.
Reconhecimento do erro e liberação da cirurgia
O médico especialista que era parceiro da operadora, após revisar todos os detalhes do caso, constatou que a análise inicial e da junta médica estavam incorretas. Ele concordou com a médica sobre a adequação dos materiais solicitados para o procedimento e, com isso, embasado tecnicamente, recomendou que a operadora do plano de saúde autorizasse a cirurgia conforme solicitado. Esse posicionamento do novo especialista foi crucial para a liberação da cirurgia, que finalmente foi autorizada.
Assim, a paciente teve a cirurgia agendada de forma segura e com a certeza de que o procedimento seria realizado conforme os padrões exigidos pela medicina.
A Adapta foi fundamental para garantir que a paciente tivesse o direito ao tratamento correto, sem interrupções ou atrasos. Isso demonstra a importância de ter uma consultoria especializada para assegurar que os colaboradores tenham acesso aos benefícios contratados, mesmo em situações complexas.
